Jani Kajanoja kirjoitti tutkimuksistaan mielenkiintoisen artuikkelin Uuden Suomen puheenvuoroon 5.1.2017 - lukemisen arvoinen

 

Psykiatrisen diagnostiikan haasteet ja uudet tuulet

Lääketieteessä on klassinen vitsi, jonka mukaan sisätautilääkärit tietävät kaiken, mutta eivät tee mitään; kirurgit taas eivät tiedä mitään, mutta tekevät paljon. Psykiatrit… eivät tiedä mitään eivätkä tee mitään. Viimeiseen alaan erikoistumaan pyrkivänä en ota sanonnasta itseeni, sillä se kuvaa oivallisesti mielenterveysongelmien sekä -hoidon monimutkaisuutta ja haasteellisuutta.

Kuvitellaan, että tulet lääkäriin, koska sinulla on muutaman päivän ajan ollut pahenevaa yskää, rintakipua ja hengenahdistusta. Kyseessä on yleinen oirekuva, jonka voi aiheuttaa harmiton tai vakava infektio, sydänongelmat, veritulppa, tai moni muu sairaus. Pystymme tehokkaasti erottamaan taudinaiheuttajan vain muiden löydösten, sekä tarvittaessa verikokeiden ja/tai kuvantamisen avulla. Tässä tapauksessa emme siis voi suunnitella hoitoa pelkkien oireiden perusteella, koska ne eivät kerro mitään niiden syystä. Kyselemme kuitenkin oireista, koska ne ohjaavat meitä oikeaan suuntaan. Oireiden aiheuttajana on yleensä yksi (tai useampi) selkeästi määritelty sairaus, jonka mekanismeja useimmiten ymmärrämme ainakin jossain määrin. Tavoitteenamme on siis vain löytää tauti, ja hoitaa se asianmukaisesti. (Kuva 1)

 

Psykiatriassa tilanne on kuitenkin ongelmallisempi. Molemmat psykiatriset diagnoosijärjestelmämme (DSM-5 ja ICD-10) sisältävät vain oirekuvauksia, koska meillä ei ole muuta käytettävissä. Valitettava tosiasia on, että lääketiede ei ole löytänyt yhtään objektiivista testiä psykiatristen sairauksien diagnosointiin. Olemme siis täysin oireiden varassa, ja diagnoosimme asetetaan niiden perusteella. Tämä lähestymistapa sisältää kuitenkin monta ongelmaa:

Esimerkiksi masennuksen diagnoosi (DSM-5:n mukaan) voidaan asettaa, jos potilas täyttää vähintään viisi yhdeksästä masennusoireyhtymän oireesta. Tämä johtaa siihen, että kahden ihmisen masennus voi sisältää täysin erilaisen, jopa lähes päinvastaisen oirekuvan (Esim. unettomuus vs. liikaunisuus, ruokahaluttomuus ja laihtuminen vs. ylensyönti ja lihominen). [1]

Mielenterveysongelmilla on myös taipumus esiintyä yhdessä: Päihdeongelmasta kärsivällä on hyvin todennäköisesti myös masennus, ja masentuneella myös ainakin jonkinasteinen ahdistuneisuus, jne. Lisäksi tiedämme, että samat tekijät kuten tietyt geenit, varhaislapsuuden psyykkiset traumat, tai stressaava elämäntilanne, altistavat usealle eri sairaudelle. Toisin sanoen rajat psykiatristen sairauksien välillä vaikuttavat hyvin epäselviltä, jopa keinotekoisilta. [2, 3, 4]

Muun muassa ylläolevista syistä diagnostiset mallimme ovat viime vuosina saaneet osakseen kovaa kritiikkiä arvovaltaisilta tahoilta. Yhdysvaltain kansallinen mielenterveysinstituutti NIMH ilmoitti muutama vuosi sitten, ettei se enää tue DSM-5:n luokitteluun pohjautuvaa tutkimusta. Instituutin tavoitteena on kehittää rinnakkainen luokittelujärjestelmä, joka perustuu vahvemmin biologisiin ja neurobiologisiin prosesseihin. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että sen sijaan, että yrittäisimme kehittää lääkkeitä ”masennukselle” yksittäisenä sairautena, keskittyisimme tarkempiin syytekijöihin ja prosesseihin oirekuvan taustalla. Ajatus on kaunis ja mielestäni askel parempaan suuntaan. Ongelmana on, ettei meillä toistaiseksi ole lähellekään tarpeeksi tietoa psykiatristen sairauksien mekanismeista tällaisen järjestelmän kehittämiseksi. [5]

Palataan alun esimerkkiin: Ruumiillisten sairauksien tapauksessa voimme yleensä olettaa, että oireiden aiheuttajana on tietty tunnettu sairaus. Ongelmista huolimatta psykiatria yrittää seurata samaa logiikkaa muun lääketieteen kanssa ja olettaa, että samankaltaisen oirekuvan aiheuttajana täytyy olla yksi, selkeästi määriteltävä sairaus (kuten masennus), joka meidän pitää diagnosoida ja hoitaa. (Kuva 2)

 

Mutta entä jos mielenterveysongelmien tapauksessa tällaisia yhtenäisiä ”sairauksia” ei yksinkertaisesti ole?

 

Törmäsin hiljattain kahden hollantilaisen psykologian tutkijan kehittämään, hyvin mielenkiintoiseen teoriaan mielenterveysongelmien rakenteesta (Network approach, vapaasti suomennettuna verkostomalli), joka mielestäni ratkaisee monta yllämainittua ongelmaa. [6]

Annan yksinkertaisen esimerkin: Parisuhteesi on juuri päättynyt ja kärsit unettomuudesta. Kuluu muutama päivä, niin unettomuus on johtanut keskittymisongelmiin ja uupumukseen. Kuluu muutama viikko, niin edeltävät oireet johtavat masentuneeseen mielialaan, nautinnon häviämiseen, ehkä häpeän tunteisiin, ruokahaluttomuuteen ja laihtumiseen. Tässä tapauksessa yksi masennuksen oire on ajan kuluessa johtanut suoraan kuuteen lisäoireeseen. Teoria siis kuvailee mielenterveysongelmat dynaamisena ja vuorovaikuttavana verkostona, jossa oireet ovat kausaalisesti yhteydessä toisiinsa. Oireiden vyyhti voi myös muodostaa noidankehän, joka ajan kuluessa vahvistaa itseään ja syvenee. (Kuva 3)

 

Ajatus verkostomallin taustalla on siis yksinkertainen. Se ei luonnollisesti ole mikään kokonaisvaltainen, kaiken selittävä teoria, koska psykiatriset oireet eivät synny itsestään. Se ei myöskään selitä miksi jotkut ovat alttiimpia sairauksille kuin toiset. Näkisin, että teorialla on kuitenkin potentiaalia syvällisesti muuttaa ajatteluamme mielenterveysongelmien rakenteesta ja ohjata tutkimusta hedelmällisempään suuntaan. Tutkijat myös korostavat sitä, että kyselytutkimusten mukaan suuri osa ammattilaisista soveltaa nyt jo verkostomallin kaltaista ajattelua käytännön työssä. Teoria ei myöskään vaadi minkään uuden tiedon hyväksymistä, koska se ei varsinaisesti ota kantaa psykiatristen ongelmien syntymekanismeihin, vaan niiden luonteeseen.

Mallin mukaan, jos ajattelemme psykiatriset oireet keskenään vuorovaikuttavana verkostona, emme tarvitse esimerkiksi sairautta nimeltä ”masennusoireyhtymä” selittämään sitä, miksi siihen liittyvät oireet esiintyvät usein yhdessä. Samasta syystä eri sairaudet usein kasaantuvat samoilla ihmisillä: Unettomuus voi masennuksen lisäksi johtaa ahdistuneisuuteen, pahimmillaan jopa psykoottisiin oireisiin. Jotkut taas yrittävät hoitaa unettomuutta päihteillä, joka voi johtaa riippuvuuteen. Tästä syystä rajat psykiatristen sairauksien välillä eivät ole todellisia, koska nekin vuorovaikuttavat keskenään.

Verkostomalliin sopii myös se, että monet hyvin erilaiset tekijät altistavat samoille mielenterveysongelmille. Yhdellä masennuksen voi laukaista lapsuuden traumoista jäänyt häpeän ja riittämättömyyden tunne, toisella vaikkapa lääkityksen aiheuttama unettomuus, kolmannella taas ongelmat sosiaalisessa vuorovaikutuksessa. Syytekijöillä ei ole välttämättä mitään yhteistä, vaikka näkyvät oireet olisivat samat. Mallin logiikkaa seuraten, oleellista ei ole tehdä ”oikeaa diagnoosia”, vaan yksilöllisesti ymmärtää potilaan oirekuvaa ja sen kehitystä, ja sen kautta puuttua oleellisiin ongelmakohtiin.

Mielestäni hienointa mallissa on kuitenkin se, että se auttaa hahmottamaan psykiatrisia sairauksia –ei niinkään pysyvinä entiteetteinä tai ihmisen ominaisuuksina– vaan jatkuvasti muuttuvina ja vuorovaikuttavina prosesseina, jotka ovat riippuvaisia sekä sisäisistä ominaisuuksista, että elämäntilanteista, ihmissuhteista, taloudesta, kulttuurista, ja lukemattomista muista ulkoisista tekijöistä.

Huomautus: Verkostomalli on uusi ja tällä hetkellä vain tutkimuskäytössä. Olemassa olevat diagnoosijärjestelmämme ovat edelleen mielestäni hyödyllisiä, varsinkin jos niihin suhtautuu apuvälineenä, eikä ehdottomana auktoriteettina.

Kuva 1

Kuva 2

Kuva 3



Lähteet: 

Lämmin suosittelu Slate Star Codex -blogille, joka innoitti kirjoittamaan aiheesta.

http://slatestarcodex.com/2016/12/14/ssc-journal-club-mental-disorders-a...

1. Goldberg, D. The heterogeneity of "major depression". World Psychiatry, 2011

2. Krueger R. The structure of common mental disorders. Arch. Gen. Psychiatry, 1999

3. Cross-Disorder Group of the Psychiatric Genomics Consortium. Identification of risk loci with shared effects on five major psychiatric disorders: a genome-wide analysis. Lancet, 2013

4. Green et al. Childhood adversities and adult psychiatric disorders in the national comorbidity survey replication I: associations with first onset of DSM-IV disorders. Arch. Gen. Psychiatry, 2010.

5. Hyman & Fenton. What Are the Right Targets for Psychopharmacology? Science, 2003.

6. Nuijten et al. Mental disorders as complex networks: An introduction and overview of a network approach to psychopathology. Clinical Neuropsychiatry, 2016

 

_____________________________________________________________________________

 

Tässä on lukemisen arvoinen artikkeli (kopioitu tälle sivulle vähän muokattuna 6.3.2016)

 

Pääkirjoitus

Päätoimittaja Martti Tuohimetsä

Psykoterapia-lehti 1/2016

 

PSYKODYNAAMINEN VAI KOGNITIIVINEN

 

Sanotaan, että psykoterapian tuloksellisuus on riippumaton koulukunnasta tai teoriataustasta. Hyvä yhteistyösuhde terapeuttiin olisi tärkeämpi. Kiistely siitä, mikä hoito olisi parasta tai kustannustehokkainta, on kuitenkin laantumaton. Ruotsissa, Englannissa ja Yhdysvalloissa kognitiivinen käyttäytymisterapia on noussut monopoliasemaan, jota on perusteltu tieteellisellä näytöllä. Näytön on väitetty olevan niin vahva, että näissä maissa varsinkin julkisessa terveydenhuollossa on siirrytty käyttämään lähes yksinomaan kognitiivisia terapioita. Niitä voi tehdä vähemmän perusteellisella koulutuksella, menetelmä on helppo omaksua ja sen väitetään olevan kustannustehokasta. Suomalaisessakin psykiatriassa on ryhdytty voimakkaasti panostamaan kognitiivisiin hoitoihin, joskin ne ovat rantautuneet tänne hitaammin johtuen suuresta määrästä psykodynaamisen koulutuksen saaneita terapeutteja. Laivan kurssi saattaa olla kuitenkin hitaasti kääntymässä sitä mukaa kun tuloksellisuustutkimuksia psykodynaamisesta lyhytpsykoterapiasta ja perinteisemmästä muutaman vuoden mittaisesta terapiasta on tullut. Psykodynaaminen lyhytpsykoterapia vaikuttaa nyt yhtä tehokkaalta kuin kognitiivinenkin, ja pitkäaikaisempi psykodynaaminen psykoterapia kantaa pidemmälle vuosien päähän kognitiivisen hoidon vaikutuksen haalistuessa nopeammin. Kognitiivisten hoitojen tuloksellisuustutkimuksissa on myös ollut metodologisia puutteita, seuranta-ajat ovat olleet lyhyitä, hoitoihin valikoitumisen menetelmät ovat olleet sekalaisia jne. Tieteellinen näyttö ei olekaan niin yksiselitteinen, kuin on annettu ymmärtää. Ruotsissa Riksrevisionen, terveydenhuoltoa valvova viranomaistaho, onkin kiinnittänyt huomiota psykoterapiatarjonnan pelottavaan yksipuolistumiseen. Sen mukaan on panostettu enemmän määrään kuin laatuun, eikä voida sanoa, että potilaat olisivat tulleet hoidolla autetuiksi. Joka neljäs kognitiivisessa terapiassa oleva on keskeyttänyt hoitonsa, töistä poissaolot tai sairaspäivärahojen käyttö eivät ole vähentyneet, hoito ei ole ollut arvioiden mukaan kustannustehokasta. Ruotsissa viranomaiset suosittelevatkin useampien erilaisten terapiamuotojen käyttöönottoa. Myös Englannissa ja Yhdysvalloissa on herännyt samansuuntaista uudelleenarviointia.

 

Kepissä on kaksi päätä. Potilasta voi lähestyä edukatiivisesti ja oirekeskeisesti haitallisia ajatustottumuksia ja uskomuksia oikoen, jolloin oireiden synty tai niihin sisältyvät pinnan alla olevat merkitykset eivät niinkään saa huomiota. Toisesta päästä liikkeelle lähdettäessä huomioidaan tietoisia ja tiedostamattomia emootioita ja niiden herättämiä subjektiivisia tunnetiloja ja mielleyhtymiä, joiden ajatellaan johdattelevan kohti laajempaa ja syvempää ymmärrystä potilaan maailmasta ja historiasta. Affektiivisen neurotieteen kehityksen myötä ymmärretään nykyisin paremmin, että kaikkinaiset ärsykkeet ja virikkeet herättävät ensimmäiseksi emootiot, jotka ovat välittömiä biologispohjaisia reaktioita. Ne muodostavat pohjan olemassaolon tunteelle ja tietoisuudelle sekä johtavat elimistön reaktioihin tai liikkeeseen (e-motion). Kognitiivinen, symbolinen ja kielellinen käsitteellistäminen voi tapahtua vasta toissijaisesti ja ajallisestikin selvästi myöhemmin, sillä se vaatii kehittyneempien ylempänä olevien aivojen osien mukanaoloa. Koko muu luomakunta toimii ensisijaisesti emootioidensa ohjaamana, ja emootioita onkin sanottu kuudenneksi aistiksi. Tämä funktio ei ole ihmiseltäkään kadonnut, vaikka kognitiivinen kapasiteettimme onkin suurempi. Tietoisuus on hyvin kapea ja rajallinen, kuin korkki lammen pinnalla, ja kaikki se, mikä sinne valikoituu, on ensin käynyt läpi perusteellisen tiedostamattoman prosessin, joka on emootioiden ja automatisoituneiden merkitysjärjestelmien ohjaama. Ne myös määräävät paljolti sen, mitä tietoisuuteen valikoituu. Kognitiivisten terapioiden poisherkistämisidea on nokkela: laitetaan potilas paljaasti vastakkain sen kanssa, mikä on hänelle vaikeaa. Leikataan suoraan tiedostamattomaan, joka ylläpitää oireita toivoen, että siellä tapahtuu uudelleen järjestäytymistä ja ehdollistumista. Oireet saattavat helpottua, vaikka kukaan ei tietäisi, miksi tai miten ne ovat syntyneet. Tietoisuudella voi vaikuttaa emootioihin, ja itsen suggerointi myönteisen ajattelun suuntaan voi ohjata tunnemaailmaa paremmaksi. Järjen käyttö ei ole aina pahasta, ja tässä se on valjastettu terapian päämääriin. Kognitiiviselle käyttäytymisterapialle on paikka hoitokeinojen joukossa. Se sopii sellaisille potilaille, jotka haluavat nopeaa ja konkreettista apua ja ohjantaa, joiden oirehistoria ei ole kohtuuttoman dramaattinen, joilla on hyvin säilyneitä toiminnan alueita ja jotka sietävät poisherkistämisen provosoimia tunteita. Se sopii myös niille, jotka eivät halua ruveta muistelemaan elämänhistoriaansa eivätkä pohtimaan sitä, mihin oireet ja niihin liittyvät tunteet kytkeytyvät. Silloin kun persoonallisuudessa on laajempia rakenteellisia heikkouksia, psykoanalyyttinen psykoterapia on selvästi parempi hoitovaihtoehto jo siitäkin syystä, että paraneminen harvoin tapahtuu muutaman kuukauden määrämittaisessa hoidossa. Julkisen puolen psykiatriset potilaat ovat valtaosin pidempien hoitojen tarpeessa. Monet tarvitsevat useita hoitojaksoja aina uusien vaikeuksien ilmetessä, eikä täydellisen toipumisen odottaminen ole realistista. Tässä lehdessä olevassa Lindforsin, Laaksosen ja Knektin kirjoituksessa esitellään psykoterapiaan soveltuvuuden haastattelumenetelmä, jossa kiinnitetään huomiota näihin seikkoihin. Psykoanalyyttisen psykoterapian menetelmä on kokonaisvaltainen, eikä sitä voi koskaan tuotteistaa varsinaiseksi terapian käsikirjaksi, sillä kahta samanlaista ihmiskohtaloa ei ole. Sen metapsykologiat ovat viitteellisiä yleistyksiä siten, että jos niitä soveltaa konkreettisesti, käy kuin suunnistajalle, joka törmää metsässä karttaa tuijottaessaan ensimmäiseen puuhun. Terapeutilta vaaditaan kykyä asettautua omalakisesti ja ennalta arvaamattomasti purkautuvaan yhteiseen biologispohjaiseen prosessiin, joka pääosin ohjautuu tiedostamattomalta ja sanattomalta tasolta käsin. Ymmärrys perustuu samanaikaisesti sekä ruumiillistuneen kognitioteorian kuvaamiin automatisoituneisiin peilisolutoimintoihin että niiden pohjalle rakentuneeseen myöhempään käsitteelliseen verbaaliseen jäsentämiseen. Edellä sanottu kuulostaa tietyllä tavalla hämärältä, ja monia käytännöllisesti orientoituneita ihmisiä varmaankin puhuttelevat paremmin konkreettiset käsikirjat ja ohjelmat, joita kognitiivisissa hoidoissa käytetään. Vaikka psykoanalyyttisen terapian käytännöt ovat suurin piirtein vakiintuneet, niin psykoanalyyttinen kehitys-, vietti- ja objektisuhdepsykologia kaipaisivat uudistusta ja päivitystä varsinkin affektiivisen neurotieteen antamien virikkeiden suuntaan. Olisi myös hyvä päästä yhteiseen ymmärrykseen ja keskinäiseen yhteistyöhön kognitiivisten hoitomallien ja käytäntöjen kanssa niin, että esimerkiksi työryhmissä voitaisiin sovussa ja toisia ymmärtäen etsiä kullekin potilaalle sopiva tarpeen mukainen hoito. Tapa jolla kognitiivista hoitokulttuuria on Suomessakin monissa psykiatrisissa työryhmissä edistetty, on ollut paikoin yksisilmäinen, eikä potilaidenkaan edun mukainen. Kukaan ei omista koko totuutta. Niitä olisi hyvä mahtua useampi saman katon alle.